Asma con rostro femenino: cuando las hormonas vuelven la enfermedad más difícil de llevar

Esta mañana amaneció con esa bruma finita que se queda pegada a los pulmones en los primeros días de frío, y mientras caminaba por el barrio de Once pensando en cómo empezar esta nota, me acordé de una conocida que cada vez que le viene el período termina en la guardia del hospital tomándose un puff tras otro sin que la cosa mejore. Lo que a simple vista parece una exageración tiene, según la literatura médica más reciente, una base biológica cada vez mejor documentada: el asma no se comporta igual en varones que en mujeres, y las hormonas sexuales son una de las claves para entender por qué después de la pubertad la balanza se inclina del lado femenino.

La inversión que llega con la adolescencia

Hasta los doce, trece años, el asma es un problema predominantemente de nenes. Las estadísticas internacionales muestran una prevalencia mayor en varones durante la infancia, algo que los especialistas atribuyen a diferencias en el calibre de las vías respiratorias y a la maduración pulmonar más tardía en los chicos. A partir de la pubertad, la fotografía cambia de manera sostenida: en la adultez, las mujeres no solo tienen más asma, sino que la enfermedad suele ser más difícil de controlar, las empuja con mayor frecuencia a las guardias y las lleva a internarse más seguido.

Un análisis publicado este año en la revista BMC Pulmonary Medicine, que procesó datos del estudio Global Burden of Disease 2021, calculó que en el mundo había 260 millones de personas con asma. Lo interesante para esta discusión es que, cuando se desagregan esos números por sexo y por edad, la curva femenina crece de manera sostenida mientras la masculina tiende a estabilizarse o bajar. Acá abajo, en cualquier hospital público de la provincia de Buenos Aires, esa tendencia se repite sala tras sala, aunque pocas veces se pregunte por qué.

Estrógeno y progesterona: sospechados de siempre

Un equipo conducido por Dawn C. Newcomb, de la Universidad Vanderbilt, publicó en The Journal of Allergy and Clinical Immunology un trabajo con células inmunitarias de pacientes con asma grave. Encontraron que el estradiol y la progesterona pueden estimular la producción de IL-17A, una proteína que actúa como combustible de procesos inflamatorios, y que las células llamadas TH17, protagonistas de esa inflamación, están más activas en mujeres con asma grave que en varones con el mismo diagnóstico. Los propios autores aclaran que el hallazgo no prueba causalidad directa: la muestra fue chica y parte de los experimentos se hicieron en modelos animales.

Patricia Silveyra, investigadora de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Indiana, aporta una mirada que a mí me parece clave para no caer en simplificaciones. Para ella, no estamos ante genes completamente distintos entre mujeres y varones, sino ante un mismo gen que se expresa de manera diferente según el sexo, en diálogo permanente con las hormonas y con el ambiente. Esa idea de plasticidad genética modulada por el contexto hormonal ayuda a explicar por qué dos mujeres con asma pueden tener recorridos clínicos tan distintos.

Menstruación, embarazo y menopausia: tres momentos críticos

La clínica viene observando hace rato que hay momentos del ciclo vital femenino donde el asma se descompensa. Una revisión sobre asma premenstrual estimó que hasta el 40 por ciento de las pacientes podría notar variaciones ligadas al ciclo, aunque los trabajos disponibles no permiten todavía hablar de una cifra cerrada. La hipótesis más trabajada apunta a las oscilaciones de estrógeno y progesterona en los días previos a la menstruación, que podrían aumentar la inflamación bronquial y la sensibilidad de las vías aéreas.

Durante el embarazo, la regla clásica dice que un tercio de las embarazadas con asma empeora, un tercio se mantiene estable y un tercio mejora. Lo concreto es que ninguna de las tres la pasa bien del todo: descompensarse implica riesgo para la madre y para el bebé, y obliga a un seguimiento clínico más estrecho del que muchas veces se realiza.

• Antes de la pubertad, el asma es más frecuente en varones; después, la prevalencia se invierte y pasa a ser mayor en mujeres.
• En la adultez, las mujeres con asma consultan más en guardias y se internan más que los varones con la misma enfermedad.
• Estradiol y progesterona pueden estimular la producción de IL-17A y aumentar la actividad de células TH17, vinculadas a la inflamación.
• Hasta un 40 por ciento de las pacientes podría percibir cambios en los síntomas del asma asociados al ciclo menstrual, según una revisión reciente.
• Un mismo gen puede comportarse distinto según el sexo, en interacción con hormonas y factores ambientales.
• El embarazo, la menopausia y el uso de anticonceptivos hormonales agregan variables que complican el seguimiento clínico.

Cuando la médica especialista en neumología Alicia, del hospital de zona norte donde trabaja desde hace más de veinte años, me atiende entre pacientes y le pregunto por qué cuesta tanto ver el asma como una enfermedad con cara de mujer, me responde con una frase que me parece que resume todo lo que la ciencia viene mostrando: todavía enseñamos y diagnosticamos el asma como si fuera la misma enfermedad en todos los cuerpos, y eso es algo que tenemos que empezar a cambiar.