Una caja para cada problema: por qué el corazón suele tratarse con varios fármacos a la vez

Recién cae el sol sobre la ciudad y la luz anaranjada se estira sobre las paredes de los consultorios del barrio de Belgrano, donde todavía quedan pacientes sentados en la sala de espera con la mirada clavada en una bolsita de farmacia que pesa más de lo que imaginaban. Yo conozco esa sensación, la de salir de un control cardiológico con tres o cuatro cajas en la mano y la misma pregunta dando vueltas en la cabeza: por qué tantos medicamentos juntos, si el problema parece ser uno solo. La respuesta que repetí en mi casa, y que ahora me animo a compartir acá abajo, es bastante más simple de lo que parece y, al mismo tiempo, bastante más razonable.

El punto de partida es entender que el corazón puede fallar por razones distintas y simultáneas. Un mismo paciente puede tener presión alta, colesterol elevado y una arritmia de base, por ejemplo. Cada uno de esos frentes requiere un fármaco que actúe por una vía diferente, y por eso el profesional suele armar una combinación a medida, según el cuadro clínico, los antecedentes y los factores de riesgo de cada persona.

La presión arterial, el primer frente a controlar

La presión elevada es uno de los problemas más comunes y, también, uno de los más traicioneros: cuando se mantiene alta durante años obliga al músculo cardíaco a trabajar con más esfuerzo y, de a poco, va dañando tanto al corazón como a los vasos sanguíneos. Para bajarla existen varios grupos de fármacos que actúan por caminos distintos. Los inhibidores de la ECA bloquean la producción de una hormona que estrecha los vasos; los ARA-II impiden que esa misma hormona haga efecto; los betabloqueantes reducen la frecuencia cardíaca atenuando la acción de la adrenalina; y los bloqueadores de los canales de calcio relajan los vasos o desaceleran el pulso según el caso. Muchas veces se combinan dos o más de estas familias para llegar al objetivo de presión.

El colesterol LDL y la inflamación

El colesterol LDL, conocido como colesterol "malo", se trata de manera independiente porque es uno de los principales responsables de la formación de placas en las arterias. Las estatinas son los fármacos más usados con ese fin y, además de bajar el LDL, pueden contribuir a reducir la inflamación. Se indican tanto después de un infarto, un accidente cerebrovascular o la colocación de un stent, como en personas con factores de riesgo que todavía no tuvieron un evento. Cuando las estatinas no alcanzan o no pueden usarse, el médico puede sumar ezetimiba o inhibidores de PCSK9.

Evitar coágulos: dos familias diferentes

Los medicamentos para evitar coágulos forman otro capítulo central del tratamiento. Los antiagregantes plaquetarios, como la aspirina o el clopidogrel, dificultan que las plaquetas se peguen entre sí. La aspirina se indica a quienes ya tienen enfermedad cardiovascular diagnosticada, aunque la guía de la Cleveland Clinic advierte que no se recomienda de forma general para prevenir un primer evento sin una evaluación individual que pese beneficios y riesgo de sangrado. Los anticoagulantes, como apixabán y rivaroxabán, actúan en una etapa distinta del proceso y se usan con frecuencia para tratar coágulos en piernas o pulmones. Ambos tipos pueden aumentar el riesgo de hemorragias, por lo que nunca deben iniciarse ni suspenderse por cuenta propia.

• Inhibidores de la ECA y ARA-II: actúan sobre la hormona que estrecha los vasos y bajan la presión.
• Betabloqueantes: reducen la frecuencia cardíaca y el efecto de la adrenalina.
• Bloqueadores de los canales de calcio: relajan los vasos o bajan el pulso según el caso.
• Estatinas, ezetimiba e inhibidores de PCSK9: apuntan al colesterol LDL y, en parte, a la inflamación.
• Antiagregantes plaquetarios (aspirina, clopidogrel): evitan que las plaquetas formen coágulos.
• Anticoagulantes (apixabán, rivaroxabán): actúan sobre otra etapa de la coagulación y se usan en trombosis de piernas o pulmones.
• Antiarrítmicos: regulan el ritmo cardíaco cuando hay arritmias diagnosticadas.
• Diuréticos: ayudan a eliminar el exceso de líquido y bajan la presión.

Cuando el corazón pierde fuerza para bombear, además, suele retenerse líquido en piernas, pulmones y abdomen. Ahí entran los diuréticos, que ayudan a eliminar ese exceso y, como efecto adicional, contribuyen a bajar la presión. Y para quienes tienen arritmias, existe una familia específica de fármacos antiarrítmicos que busca regular el ritmo del corazón y mantenerlo dentro de valores seguros.

Como me dijo hace unos días Rubén, un vecino de San Telmo que hace seis meses convive con cuatro cajas en la mesita de luz: "Al principio me daba culpa tomar tantas pastillas, hasta que entendí que cada una hace lo suyo y que dejarlas me puede salir mucho más caro que aprender a ordenarlas". Esa frase, más que cualquier manual, resume por qué el médico receta varios medicamentos para el corazón al mismo tiempo.